אדם חש קשיים נפשיים מתמשכים ומחליט לגשת לטיפול. מה יש לו? לעיתים הוא כבר מזהה את הקושי: חרדות, דיכאון, בעיות ביחסים בין אישיים, ועוד.

אבל איזה סוג טיפול יכול להתאים? זה כבר יותר מבלבל. המטופל בן זמנינו כבר מודע לשפע של שיטות הטיפול והוא מבקש להיות מעורב יותר בבחירת הטיפול לעצמו. מאידך, שפע האפשרויות של טיפולים בשמות שונים ומשונים יכול לבלבל מאוד, עד כדי קיפאון ואי יציאה לדרך להרים את הטלפון הראשון למטפל כלשהו.

מתוך ניסיוני והכשרתי במגוון גישות טיפול אני אנסה לעשות קצת סדר. בעיקר אציג שתי שיטות טיפול מבוססות ורווחות עליהן אני נשאלת רבות: טיפולקוגניטיבי-התנהגותיוטיפול פסיכודינמי (פסיכולוגי דינמי). שתיהן מוכחות מחקרית כשיטות יעילות. קיימות שיטות טיפול נוספות, חלקן הן נגזרות של שיטות הטיפול הללו, ועליהן לא ארחיב כאן.

הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי מתאפיין בכך שהוא ממוקד לרוב בבעיה/סימפטום גלוי שפוגם בתפקוד וביחסים של המטופל במציאות "כאן ועכשיו" (פחדים וחרדות, דיכאון, הפרעת התנהגות, הימנעויות שונות, קונפליקטים בינאישיים, ועוד). הטיפול מובנה, השלבים בו מתוכננים מראש, והוא מוגבל בזמן או במספר הפגישות. המטפל והמטופל עובדים כצוות פעולה ומגדירים ביחד התנהגות מטרה ספציפית לשינוי, נצפית וברת מדידה. המטפל מדריך את המטופל לגביה (פסיכו-חינוך), ניתנות 'משימות בית' לתרגול בין הפגישות. המטפל אקטיבי מאוד, הוא מייעץ, מכוון, מעודד ומחזק, ומלמד את המטופל טכניקות מעשיות כדי להקל על הסימפטום. על מנת להשיג את היעדים שהוגדרו ובזמן המוגדר, המוטיבציה של המטופל לעשות שינוי מהיר ולתרגל את משימות הבית חיונית ביותר.

הטיפול הפסיכודינמי לעומת זאת פתוח מאוד ומתאים לטיפול בקשיים נרחבים ועמוקים יותר, שברובם אינם דווקא גלויים ומודעים למטופל. ההתחלה ברורה, אך סיום הטיפול לא מתוכנן מראש. מוקד הטיפול הוא בגילוי הטראומות והיחסים המופנמים והלא-מודעים של המטופל עם דמויות משמעותיות מהעבר שלו, במטרה לחשוף כיצד דפוסים אלו מן העבר משתחזרים (חוזרים על עצמם) בהתנהגותו וביחסים שלו עם אנשים בהווה. מלבד הכלל הידוע, לפיו המטופל מתבקש להביא לפגישה את כל העולה על דעתו באותה השעה, בטיפול זה המטפל מתערב פחות במתן הנחיות ועצות, ואין בכוונתו להפחית מהחרדה של המטופל. ההפך הוא הנכון, המטרה היא לעורר את המטופל להביא תוכן פנימי עמוק לא מודע שעשוי להיות מביש, 'מסוכן' ומעורר חרדה, כדי לאפשר לו מפגש עם מלוא העומק של חוויותיו הרגשיות. ההיסטוריה והתהליכים הנפשיים של המטופל יתעוררו באופן ישיר וחי בחדר הטיפול, בתוך היחסים עם המטפל.

עכשיו נשאלת השאלה, האם הקושי שלנו הוא "ספציפי" או "נרחב"? האם להתמקד או להעמיק? יש מצבים בהם אדם מגיע סובל מסימפטומים חריפים שדורשים טיפול ממוקד והקלה מידית וכדאי קודם "להוציא את המקל מהגלגל ושימשיך לנסוע", אולי לאחר מכן יתפנה להעמיק בעצמו. שנית, לעיתים המצוקה החלה בעקבות טראומה מן ההווה ויש לתחום את הטיפול לטראומה זאת, בנוסף, לא תמיד המטופל מוכן או בשל להעמיק בטיפול או בחשיפה רגשית מול המטפל, זה דורש יכולת ליצירת קשר ואמון, כניסה לאזורי אי ודאות והסכמה לשאת חרדה, ואולי אם יצליח ליצור קשר ולסמוך על המטפל, יעז להיחשף.

אביא דוגמה לטיפול בו שולבו שתי השיטות, אחת אחרי השניה: הטיפול החל כטיפול קוגניטיבי-התנהגותי שנמשך כ-5 חודשים, ובהמשך, לבקשתה של המטופלת, התפתח לטיפול המשלב בתוכו גם אלמנטים מהגישה הפסיכודינמית במטרה לבחון היבטים נוספים של הבעיה.

ר', בת 34, היגיעה לטיפול עקב התקפי חרדה שהופיעו לראשונה כאשר קיבלה קידום בעבודתה. אירוע שלכאורה אמור להיות משמח הפך לאיום עבורה. לפני כן עבדה בתפקיד מטה והצליחה 'להיבלע' בין שאר העובדים, כעת היא נדרשת להיות בקדמת הבמה. בעבודה היא התקשתה להציג מצגות הדרכה לפני עמיתיה, להשמיע את קולה בישיבות הצוות ולשבת בנוחות לפני מנהליה האישיים. היא חששה שכולם רואים שהיא מסמיקה ורועדת, ששומעים את ליבה הולם בחוזקה, שהדיבור נתקע ושהיא מתקשה ליצור קשר עין. בבית היא סבלה מחרדות, עצבנות וקשיי שינה. היא התלבטה האם לוותר על הקידום שקיבלה.

לאחר שלב ההערכה נמצא כי ר' סובלת מחרדת ביצוע (פחד מכשלון), שלרוב מאפיינת אנשים פרפקציוניסטים. היא שיתפה במחשבות על כך שהיא מרגישה שלא מגיע לה קידום, שהיא לא מבריקה כמו עמיתיה לעבודה ושתיכף כולם יגלו שהיא לא כזאת מוכשרת ויצירתית. היא החלה בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי. בהיבט הקוגניטיבי עזרתי לר' להיות יותר מודעת לדפוס החשיבה השלילי והנוקשה שלה ולמחיר הגבוה שהוא גובה ממנה, לפתח מחשבות חלופיות המבוססות יותר על עובדות אובייקטיביות בשטח ופחות על תחושות ופרשנות אישית. מחשבה כגון "אני כישלון, אני לא מסוגלת להעביר מצגת בלי לרעוד" התחלפה ב"זה חדש לי, כל שינוי מפחיד, אבל עם הזמן והניסיון אתרגל וארכוש יותר בטחון", הנטייה שלה לייחס את ההצלחות למזל החיצוני התחלפה לייחוס הקידום לכישוריה האישיים.

בהיבט הפסיכו-פיזיולוגי ר' למדה מגוון טכניקות גופניות להרגעת החרדה ובהיבט ההתנהגותי ביצענו תרגילי חשיפה בתוך חדר הטיפול, בהם נדרשה להעביר מצגת ולהדריך אותי (לאחר מכן הצטרפו לקהל אנשים נוספים, בהסכמתה), צילמנו את ההדרכה, היא צפתה בה ורשמה את השיפורים ההדרגתיים שלה ואת ההפחתה ברמת החרדה, היא ראתה שהיא לא מגמגמת כפי שחשבה. בעבודה היא למדה שאנשים בקהל מגיבים אליה בחיוב, חיוך והתעניינות, ואת האמת- שלא כולם חייבים לחייך אליה וזה בסדר. היא הצליחה לתפקד טוב והתקפי החרדה פחתו, הודות לשיתוף הפעולה שלה במשימות הטיפול, והודות לניסיון שצברה בעבודתה עם הזמן.

בשלב זה יכלה לסיים את הטיפול, אך היא בחרה להישאר להמשיך בטיפול פסיכודינמי והעמקנו יותר ויותר בעבר שלה.ראינו כיצד היא מנוהלת בהווה על ידי החרדה שמקורה בילדות, מכך שהיא לא תהיה מספיק "מושלמת" ושלא יאהבו אותה. חקרנו לעומק את יחסי האובייקט שלה (עם דמויות משמעותיות בילדות שלה) ואת האופן שבו מאז ילדותה היא הפנימה אמירות ביקורתיות כלפיה ואימצה אמונות שליליות לגבי עצמה כגון "אני לא מוכשרת", "יש גבול ליכולת של אנשים להתקדם בחיים" ועוד סכמות רבות שמנמיכות את הערך העצמי שלה ומגבילות אותה גם ביחסים בינאישיים.

במהלך הטיפול ר' הבינה את ההקשרים עבר-הווה-עתיד וקיבלה מקום לשתף בהם ללא שיפוט וביקורת. היא הצליחה להבין שבניגוד לתקופת הילדות, כיום היא אדם עצמאי ובוגר עם כלים ויכולות, שהיא לא חייבת להיות 'מושלמת' ושאוהבים אותה גם בזכות הדרך ולא רק בגלל התוצאות. בעמל רב, היא למדה להתייחס לעצמה אחרת גם בחיים האישיים, מול משפחה, חברים, וביחסים הזוגיים.

מקרה זה מראה כיצד מטופלת שהיגיעה עם סימפטומים של חרדת ביצוע, אשר איימו על היכולת שלה לקבל קידום בעבודתה, נעזרה בטיפול ממוקד מטרה ויכלה לסיים טיפול מוצלח, אך בחרה להמשיך בטיפול פסיכודינמי ועברה שינוי מעמיק ביחס שלה אל עצמה בהיבטי חיים נוספים.