he-il

החלטה על סוג הטיפול- שילוב אפשרי

Wed, 08 Feb 2023 21:57:36 GMT

שילוב טיפול דינמי וטיפול קוגניטיבי-התנהגותי CBT

אדם חש קשיים נפשיים מתמשכים ומחליט לגשת לטיפול. מה יש לו? לעיתים הוא כבר מזהה את הקושי: חרדות, דיכאון, בעיות ביחסים בין אישיים, ועוד.

אבל איזה סוג טיפול יכול להתאים? זה כבר יותר מבלבל. המטופל בן זמנינו כבר מודע לשפע של שיטות הטיפול והוא מבקש להיות מעורב יותר בבחירת הטיפול לעצמו. מאידך, שפע האפשרויות של טיפולים בשמות שונים ומשונים יכול לבלבל מאוד, עד כדי קיפאון ואי יציאה לדרך להרים את הטלפון הראשון למטפל כלשהו.

מתוך ניסיוני והכשרתי במגוון גישות טיפול אני אנסה לעשות קצת סדר. בעיקר אציג שתי שיטות טיפול מבוססות ורווחות עליהן אני נשאלת רבות: טיפול קוגניטיבי-התנהגותי וטיפול פסיכודינמי (פסיכולוגי דינמי). שתיהן מוכחות מחקרית כשיטות יעילות. קיימות שיטות טיפול נוספות, חלקן הן נגזרות של שיטות הטיפול הללו, ועליהן לא ארחיב כאן.

הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי מתאפיין בכך שהוא ממוקד לרוב בבעיה/סימפטום גלוי שפוגם בתפקוד וביחסים של המטופל במציאות "כאן ועכשיו" (פחדים וחרדות, דיכאון, הפרעת התנהגות, הימנעויות שונות, קונפליקטים בינאישיים, ועוד). הטיפול מובנה, השלבים בו מתוכננים מראש, והוא מוגבל בזמן או במספר הפגישות. המטפל והמטופל עובדים כצוות פעולה ומגדירים ביחד התנהגות מטרה ספציפית לשינוי, נצפית וברת מדידה. המטפל מדריך את המטופל לגביה (פסיכו-חינוך), ניתנות 'משימות בית' לתרגול בין הפגישות. המטפל אקטיבי מאוד, הוא מייעץ, מכוון, מעודד ומחזק, ומלמד את המטופל טכניקות מעשיות כדי להקל על הסימפטום. על מנת להשיג את היעדים שהוגדרו ובזמן המוגדר, המוטיבציה של המטופל לעשות שינוי מהיר ולתרגל את משימות הבית חיונית ביותר.

הטיפול הפסיכודינמי לעומת זאת פתוח מאוד ומתאים לטיפול בקשיים נרחבים ועמוקים יותר, שברובם אינם דווקא גלויים ומודעים למטופל. ההתחלה ברורה, אך סיום הטיפול לא מתוכנן מראש. מוקד הטיפול הוא בגילוי הטראומות והיחסים המופנמים והלא-מודעים של המטופל עם דמויות משמעותיות מהעבר שלו, במטרה לחשוף כיצד דפוסים אלו מן העבר משתחזרים (חוזרים על עצמם) בהתנהגותו וביחסים שלו עם אנשים בהווה. מלבד הכלל הידוע, לפיו המטופל מתבקש להביא לפגישה את כל העולה על דעתו באותה השעה, בטיפול זה המטפל מתערב פחות במתן הנחיות ועצות, ואין בכוונתו להפחית מהחרדה של המטופל. ההפך הוא הנכון, המטרה היא לעורר את המטופל להביא תוכן פנימי עמוק לא מודע שעשוי להיות מביש, 'מסוכן' ומעורר חרדה, כדי לאפשר לו מפגש עם מלוא העומק של חוויותיו הרגשיות. ההיסטוריה והתהליכים הנפשיים של המטופל יתעוררו באופן ישיר וחי בחדר הטיפול, בתוך היחסים עם המטפל.

עכשיו נשאלת השאלה, האם הקושי שלנו הוא "ספציפי" או "נרחב"? האם להתמקד או להעמיק? יש מצבים בהם אדם מגיע סובל מסימפטומים חריפים שדורשים טיפול ממוקד והקלה מידית וכדאי קודם "להוציא את המקל מהגלגל ושימשיך לנסוע", אולי לאחר מכן יתפנה להעמיק בעצמו. שנית, לעיתים המצוקה החלה בעקבות טראומה מן ההווה ויש לתחום את הטיפול לטראומה זאת, בנוסף, לא תמיד המטופל מוכן או בשל להעמיק בטיפול או בחשיפה רגשית מול המטפל, זה דורש יכולת ליצירת קשר ואמון, כניסה לאזורי אי ודאות והסכמה לשאת חרדה, ואולי אם יצליח ליצור קשר ולסמוך על המטפל, יעז להיחשף.

אביא דוגמה לטיפול בו שולבו שתי השיטות, אחת אחרי השניה: הטיפול החל כטיפול קוגניטיבי-התנהגותי שנמשך כ-5 חודשים, ובהמשך, לבקשתה של המטופלת, התפתח לטיפול המשלב בתוכו גם אלמנטים מהגישה הפסיכודינמית במטרה לבחון היבטים נוספים של הבעיה.

ר', בת 34, היגיעה לטיפול עקב התקפי חרדה שהופיעו לראשונה כאשר קיבלה קידום בעבודתה. אירוע שלכאורה אמור להיות משמח הפך לאיום עבורה. לפני כן עבדה בתפקיד מטה והצליחה 'להיבלע' בין שאר העובדים, כעת היא נדרשת להיות בקדמת הבמה. בעבודה היא התקשתה להציג מצגות הדרכה לפני עמיתיה, להשמיע את קולה בישיבות הצוות ולשבת בנוחות לפני מנהליה האישיים. היא חששה שכולם רואים שהיא מסמיקה ורועדת, ששומעים את ליבה הולם בחוזקה, שהדיבור נתקע ושהיא מתקשה ליצור קשר עין. בבית היא סבלה מחרדות, עצבנות וקשיי שינה. היא התלבטה האם לוותר על הקידום שקיבלה.

לאחר שלב ההערכה נמצא כי ר' סובלת מחרדת ביצוע (פחד מכשלון), שלרוב מאפיינת אנשים פרפקציוניסטים. היא שיתפה במחשבות על כך שהיא מרגישה שלא מגיע לה קידום, שהיא לא מבריקה כמו עמיתיה לעבודה ושתיכף כולם יגלו שהיא לא כזאת מוכשרת ויצירתית. היא החלה בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי. בהיבט הקוגניטיבי עזרתי לר' להיות יותר מודעת לדפוס החשיבה השלילי והנוקשה שלה ולמחיר הגבוה שהוא גובה ממנה, לפתח מחשבות חלופיות המבוססות יותר על עובדות אובייקטיביות בשטח ופחות על תחושות ופרשנות אישית. מחשבה כגון "אני כישלון, אני לא מסוגלת להעביר מצגת בלי לרעוד" התחלפה ב"זה חדש לי, כל שינוי מפחיד, אבל עם הזמן והניסיון אתרגל וארכוש יותר בטחון", הנטייה שלה לייחס את ההצלחות למזל החיצוני התחלפה לייחוס הקידום לכישוריה האישיים.

בהיבט הפסיכו-פיזיולוגי ר' למדה מגוון טכניקות גופניות להרגעת החרדה ובהיבט ההתנהגותי ביצענו תרגילי חשיפה בתוך חדר הטיפול, בהם נדרשה להעביר מצגת ולהדריך אותי (לאחר מכן הצטרפו לקהל אנשים נוספים, בהסכמתה), צילמנו את ההדרכה, היא צפתה בה ורשמה את השיפורים ההדרגתיים שלה ואת ההפחתה ברמת החרדה, היא ראתה שהיא לא מגמגמת כפי שחשבה. בעבודה היא למדה שאנשים בקהל מגיבים אליה בחיוב, חיוך והתעניינות, ואת האמת- שלא כולם חייבים לחייך אליה וזה בסדר. היא הצליחה לתפקד טוב והתקפי החרדה פחתו, הודות לשיתוף הפעולה שלה במשימות הטיפול, והודות לניסיון שצברה בעבודתה עם הזמן.

בשלב זה יכלה לסיים את הטיפול, אך היא בחרה להישאר להמשיך בטיפול פסיכודינמי והעמקנו יותר ויותר בעבר שלה. ראינו כיצד היא מנוהלת בהווה על ידי החרדה שמקורה בילדות, מכך שהיא לא תהיה מספיק "מושלמת" ושלא יאהבו אותה. חקרנו לעומק את יחסי האובייקט שלה (עם דמויות משמעותיות בילדות שלה) ואת האופן שבו מאז ילדותה היא הפנימה אמירות ביקורתיות כלפיה ואימצה אמונות שליליות לגבי עצמה כגון "אני לא מוכשרת", "יש גבול ליכולת של אנשים להתקדם בחיים" ועוד סכמות רבות שמנמיכות את הערך העצמי שלה ומגבילות אותה גם ביחסים בינאישיים.

במהלך הטיפול ר' הבינה את ההקשרים עבר-הווה-עתיד וקיבלה מקום לשתף בהם ללא שיפוט וביקורת. היא הצליחה להבין שבניגוד לתקופת הילדות, כיום היא אדם עצמאי ובוגר עם כלים ויכולות, שהיא לא חייבת להיות 'מושלמת' ושאוהבים אותה גם בזכות הדרך ולא רק בגלל התוצאות. בעמל רב, היא למדה להתייחס לעצמה אחרת גם בחיים האישיים, מול משפחה, חברים, וביחסים הזוגיים.

מקרה זה מראה כיצד מטופלת שהיגיעה עם סימפטומים של חרדת ביצוע, אשר איימו על היכולת שלה לקבל קידום בעבודתה, נעזרה בטיפול ממוקד מטרה ויכלה לסיים טיפול מוצלח, אך בחרה להמשיך בטיפול פסיכודינמי ועברה שינוי מעמיק ביחס שלה אל עצמה בהיבטי חיים נוספים.

פחדים וחרדות

Sun, 05 Feb 2023 00:00:00 GMT

כולם פוחדים ממשהו מתישהו...

כשהיינו ילדים פחדנו מהמון דברים, מליצנים, בלונים, כלבים, אנשים עם שפם, מעלית שקופה בקניון, לישון לבד במיטה, פרידה מההורים, מבחנים... – אין גבול לפחדים. וגם כשאנחנו בוגרים יש לנו פחדים, וזה טבעי. אבל מתי פחד טבעי הופך להפרעת חרדה?

קודם נבין מהו פחד. פחד הוא מנגנון הישרדותי-מוּלד, חיובי ביסודו, המכין את האדם או את בעל החיים להתמודדות יעילה עם סכנות בסביבתו. הפחד מעורר באדם התנהגויות של "מלחמה, בריחה או קיפאון" (fight, flight or freeze), היעילות להתמודדות עם מצבי סכנה. אבותינו הקדמונים שפחדו מחושך, מחיות טורפות, מנחשים וכדומה, והגיבו בהתנהגויות מתאימות, כלומר: ברחו, נלחמו או קפאו לנוכח הסכנה, הם אלה ששרדו.

בהפרעת חרדה ניתן לתאר מצב בו חלה "תקלה במנגנון" -כאשר אנו מפתחים פחד ממצב שכלל אינם מסוכן, או שמידת הסכנה שקיימת בו היא מעטה. החרדה משתקת וגורמת למצבים של הימנעות כרונית ממצבים ולצמצום בתפקוד שלנו. ניתן לדמות זאת למנגנון אזעקה של רכב ישן, המופעל במלוא עוצמתו בתגובה לגשם או לרוח.

הפרעות חרדה נחשבות כיום לקבוצת ההפרעות השכיחה ביותר. ידוע גם שחרדות מפריעות מאוד לתפקוד היומיומי של ופוגעות באיכות החיים, ואם לא די בכך – אנו יודעים שהן אינן נוטות לחלוף ספונטנית. במילים אחרות: חרדה שאינה מטופלת ממשיכה להתרחב ולהופיע גם במצבים חדשים.

החדשות הטובות הן שחרדות מגיבות היטב לטיפול. רוב רובם של האנשים המקבלים טיפול מקצועי הולם, המכוון להפחתת החרדות, משתחררים מהן.

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי מוכח מחקרית כטיפול יעיל ביותר בחרדות. בטיפול מסוג זה אנו חוקרים את הגירויים והמצבים המעוררים חרדה ומתאמנים במגוון תרגילים ואסטרטגיות מעשיות כיצד לחשוב\להרגיש\להתנהג אחרת מול החרדה בצורה יעילה.

מה תוכלו לעשות כדי להרגיע במעט את החרדה?

השתדלו להיות סבלניים ועם חמלה כלפי עצמיכם. אשמה לא תועיל.

שתפו אדם קרוב ברגשותיכם- אל תישארו לבד.

זכרו לאזן את המחשבה ולומר לעצמיכם שזו רק תגובה הורמונלית של הגוף בזמן לחץ, והיא תחלוף. אין איום ממשי בסביבה. החרדה עולה ויורדת כמו גל.

נדרשת פעולה פנימית שתסייע לנו לחזור לאיזון. למשל פעולה של הרפית הגוף, תרגילי נשימות עמוקות ונשיפות ארוכות.

תרגיל "קרקוע" יכול להחזיר את האיזון לגופינו: שבו על כיסא שעונים לאחור. כפות הרגליים מונחות לכל אורכן על הקרקע. כפות הידיים על הירכיים. עצמו עיניים (רק אם נוח לכם עם זה) והרגישו את הרגליים על הקרקע. התחילו בתשומת לב לאיברי הגוף: שימו לב היכן הרגליים שלכם מונחות, עכשיו, תרגישו את הגב- במה הוא נוגע? והישבן- על מה הוא מונח? תרגישו את כפות הידיים- היכן הן מונחות? וכדומה. לתרגיל זה יש השפעה כאשר החרדה גורמת לתחושות 'ניתוק' מהגוף.

טלוויזיה הפתוחה כל היום בבית ומבזקי חדשות שנועדו להזכיר לכם עד כמה קיומנו תלוי על חוט השערה–עשויים להוסיף לחץ ומתח. דאגו להגביל את החשיפה.

לעיתים כל זה מספיק בפני עצמו, אך לעיתים נדרש יעוץ מקצועי על מנת ללמוד כיצד לווסת את החרדה.

מעוניינים לקבוע פגישת יעוץ? השאירו פרטים ליצירת קשר ואחזור אליכם .

התקף פאניקה

Mon, 09 Jan 2023 00:00:00 GMT

מהו "התקף פאניקה"? או "הפרעת פאניקה"?
בין 2-3 אחוזים מהאוכלוסייה הבוגרת יחוו התקפי פאניקה בכל שנה. התקף פאניקה מאופיין בחרדה בלתי צפויה המגיעה בפתאומיות, בזמן לא צפוי, במקום לא צפוי, וללא סיבה ידועה או נצפית לעין.
במהלך ההתקף האדם חווה הצפה פתאומית של תחושות כמו הזעה, עלייה בקצב דופק הלב, רעד, קוצר נשימה, כאב בחזה, בחילה, סחרחורת, זרמי קור בגוף ונימול בקצות הגפיים. מופיעות מחשבות ותחושות גוף עוצמתיות הנחוות כסכנה נוראית -אותו אדם חש שהוא מאבד קשר עם המציאות והולך להשתגע, להתעלף, לעבור התקף לב או למות.
עם הזמן וללא טיפול מתאים-התקפי הפאניקה נוטים להתרבות ולהופיע במקומות ובמצבים נוספים בחיים, עד כדי הימנעות מפעילויות שונות, בשל הפחד לחוות את ההתקף הבא.
האחת שחוותה התקף בתוך מעלית-כבר לא נכנסת למעליות. השני שחווה התקף באמצע פיקניק ביער-כבר נמנע מטיולים. השלישית שזה קרה לה במהלך נהיגה שגרתית- כבר לא מעיזה יותר "לעלות על ההגה"...
אנשים מתארים זאת כסוג של "נכות נפשית". חדוות חייהם ננגסת ואושרם פוחת. ולמרות התחזית השחורה-רבים רבים אינם יודעים שההפרעה נפוצה ושהם לא "משוגעים", ושניתן לטפל בהפרעת פאניקה. ניתן לחזור לתפקד!

הטיפול מתחיל במתן מידע על האבחנה ועל אופן היווצרותה (לכל אדם יש מהלך היווצרות המיוחד לו), אנו מאתרים את דפוסי המחשבה העומדים בבסיס הפחד ולומדים לזהות ולשלוט בתסמינים הגופניים באמצעות מגוון טכניקות גופניות ופסיכולוגיות.
בניגוד לטיפולים אחרים בהם, בתום הטיפול, השליטה בפרקטיקה נשארת אצל המטפל הרי שבטיפול CBT המטופל הופך להיות "המטפל של עצמו". יש לכך ערך טיפולי רב ביותר גם בהתמודדות של המטופל עם מצבים נוספים בחייו.

רוצים לקחת בחזרה שליטה על חייכם? השאירו פרטים ליצירת קשר ואחזור אליכם

קשיים חברתיים

Wed, 14 Dec 2022 00:00:00 GMT

כולנו רוצים שהילדים שלנו ייהנו מהצלחה חברתית.

אילו קשיים חברתיים של הילד מדאיגים אתכם?

הילד שלכם תמיד מוקף בחברים או שהוא דווקא נוטה להתבודד? הוא מנסה ליצור קשר עם בני גילו ולא מצליח? הוא "נדבק" אליכם ולא משחרר או דווקא מתפרץ ומתחצף? קשיים בתחום החברתי יכולים לנבוע ממגוון רחב של סיבות. הורים רבים מוטרדים מהקשיים שיש לילדם בתחום החברתי ובקשר עם בני גילו: "הוא לא מוכן לגשת ולשחק עם ילדים בגינת השעשועים ורק נצמד אליי;" "היא תמיד לבד, אף פעם לא מוזמנת לחברים;" "אף אחד בכיתה לא בוחר אותו להיות בן זוג בטיול;" "תמיד הוא רב עם כולם, לא יודע בכלל לוותר;" "ילדה מקסימה, תלמידה למופת, אבל לא יודעת ליצור קשר עם בנות הכיתה;" "הוא כל היום מול המחשב, אבל אף פעם לא מביא חבר הביתה או יוצא לבלות עם חברים."

האם מדובר בביישנות? בחוסר ביטחון? בחרדה חברתית? בחוסר הבנה של אחרים? אולי באוטיזם? ואולי זהו קושי בתחום הרגשי, שאינו מאפשר לילד או לילדה ליצור חברויות ולשמור על קשר מהנה עם בני גילם?

לרוב, ילדים עם קשיים חברתיים יופנו באופן אוטומטי לטיפול בקבוצה למיומנויות חברתיות. אך במקרים לא מעטים הילד אינו מצליח לרכוש את הכישורים החברתיים שמנסים ללמדו בקבוצה. זאת מאחר ולא כל הקשיים החברתיים נובעים מאותה הסיבה ולכן בהיעדר מיון והתאמה לפי בסיס הקושי, הילד לא ילמד את המיומנות אותה מנסים ללמדו. לעיתים הקושי של הילד נובע מדפוסי חשיבה נוקשים, לעיתים נובע מחוויית דחייה קודמת, לעיתים הבסיס הוא חרדה חברתית, לעיתים מחוסר יכולת להבנת האחר, או לאמפתיה כלפי האחר, לעיתים עקב קשיים בוויסות רגשי, אימפולסיביות ועוד.

בטיפול התנהגותי קוגניטיבי (cbt) אני מטפלת בדיוק בקשיים הללו. אך על מנת להתאים טיפול יעיל לאותו הילד אני קודם כל מאבחנת את מקור הקושי.

בחדר הטיפול הילד מתאמן על תחומי הקושי הספציפיים שלו שלו באמצעות משחקים, עבודה אישית ומשימות מגוונות ובנוסף מקבל "משימות בית" – ליישם "בשטח" (בחברה) את הכלים שנלמדו. בהדרכת ההורים אני מלמדת כיצד לעודד את הילד בהשגת השינוי המיוחל.

אני מאמינה כי טיפול טוב הוא כזה שההורים מעורבים בו ומהווים חלק בלתי נפרד. זהו "המשולש המנצח": הילד-ההורים-המטפל.

אני מזמינה אתכם להגיע לפגישת יעוץ ראשונית לבדוק ביחד את חששותיכם .

השאירו פרטים ליצירת קשר ואחזור אליכם